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  <title>牙髓病总结10——根管冲洗和润滑的问题。 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>一年多以前我曾经想把口腔中的常见病都给总结一遍，给自己列出很多问题，每个问题一篇文章。龋病做完了。牙髓病/根尖周病做到第9个问题了。忽然让我去看牙周的东西，就先放下了。这一放就放了一年多，现在再捡起来吧，把坑填完。还是每个问题一篇文章。先看一下牙髓病的问题：<br>1.牙髓炎、根尖周病的诊断？如何避免误诊、漏诊？<br>2.必须使用橡皮障吗？如何使用？（这个已经查过一部分了，再补充一下吧）<br>3.开髓前麻醉：什么情况下需要麻醉？不同的牙位，如何麻醉？麻醉效果不佳的原因及解决？<br>4.开髓的方法？器械？如何避免一些意外（底穿，侧穿……）?真的发生了怎么办？<br>5.开髓之后做什么？对牙髓炎是直接拔髓还是封失活剂？对根尖周炎是直接根备还是封药？<br>6.根管封药有必要吗？封什么药？<br>7.根管长度测量的问题？测量仪的原理，使用，误差？有无必要插针照？<br>8.找根管的方法，一些特定牙位患牙的特殊注意事项（比如上6的MB2）。<br>9.根管预备？各种镍钛器械的使用？镍钛器械是不是真的比手用器械要好？是否一定要用EDTA。<br>10.根管冲洗用药？次氯酸钠浓度？<br>11.弯曲根管？<br>12.钙化根管？<br>13.断针的问题:预防，处理，预后？<br>14.根备完是直接根充还是封一次药？<br>15.根管充填：过程，热牙胶是否真的比冷侧压要好？<br>16.热牙胶根充的一些问题：回填与根尖区域牙胶之间有间隙影响疗效吗？如何避免？回填银针易断有好办法吗？热牙胶根充超充或者欠填如何再治疗？根充到位的标准。<br>17.一次性根管治疗？<br>18.根管治疗完成后的修复方案的选择？树脂充填？嵌体？全冠？如何选择？要有数据支持。<br>19.根管治疗的预后？<br>20.乳牙根管治疗？<br>21.牙髓再生。<br>前9个问题的文章在历史文章或者我的博客里都有。</p>
<p>10.根管冲洗和润滑的问题。<br>理想的冲洗液应该拥有所有对牙髓系统有利的因素而没有任何负面影响。然而没有任何冲洗液是完全理想的。但是使用经选择的冲洗液有利于获得更好的治疗效果。<br><strong>次氯酸钠</strong><br>次氯酸钠是最常用的根管冲洗液，原因是其抗菌能力和快速溶解坏死组织、活髓组织、牙本质和生物膜中的有机成分的能力。最早的次氯酸盐1789年在法国制造，接着就被在医院用作消毒剂。在一战的时候Dakin建议用0.5%的次氯酸钠作为冲洗液。Coolidge接着将次氯酸钠引入作为牙髓治疗的冲洗液。<br>当次氯酸钠接触组织蛋白，含氮物质后，形成了甲醛和乙醛，将氨基(-NH-)中的氢离子替换为氯离子形成氯胺(-NCl-, chloramines)，这对其抗菌活性有很重要的作用。坏死组织和脓液被溶解，抗菌成分能更好的到达并清除感染区域。<br>次氯酸钠的作用主要通过皂化反应(Saponification reaction)、中和反应(Neutralization reaction)、次氯酸形成、溶解作用、形成高pH值等方式发挥。<br>对次氯酸钠的过敏反应很少有报道，真正对Na和Cl的过敏反应很少见，因为它们都是人体必需的元素。次氯酸能引起中性粒细胞引起的化脓性反应，但并不会导致过敏反应。但在很罕见的情况下，超敏反应及接触性皮炎会产生。有个案报道医生的眼睛被3.5%次氯酸钠根管冲洗液化学灼伤的。<br>对有过敏体质的患者，可以进行皮肤测试。可以用NaOCl和CHX。如果过敏，使用其它冲洗液如酒精或蒸馏水，它们对抗生物膜和溶解坏死组织的能力要差很多，但氢氧化钙也是一个可行的选择。<br>加温能促进低浓度次氯酸钠的组织溶解能力。加热的次氯酸溶液从牙本质上去除玷污层的能力也更强。但一旦溶液进入根管，其很快温度会降低到和体温一致。<br>根管冲洗的次氯酸钠的浓度从0.5%到6%都有应用。不同浓度的建议之间存在争论。一些体外实验表明更高浓度的溶液对于粪肠球菌(Enterococcus faecalis)和白色念珠菌(Candida albicans)的抗菌效果更好。另一方面，临床研究显示无论低浓度还是高浓度的次氯酸钠溶液在降低根管系统的细菌的作用上是一致的。高浓度的次氯酸钠的组织溶解能力更佳。但在低浓度条件下，增加使用的体积，也能达到同样的组织溶解的效果。高浓度次氯酸钠的毒性更大。然后由于根管系统解剖的限制，高浓度次氯酸钠成功的被应用于根管治疗，有更低的失败率。总之，如果使用低浓度的次氯酸钠进行根管治疗，建议使用更多的体积以及更高的冲洗频率。<br>器械预备结合消毒剂冲洗根管，可以获得比单独器械预备更低的细菌培养阳性率。但是即使配合使用次氯酸钠冲洗，完全从根管系统中清除细菌仍然是一个难以达到的目标。<br>次氯酸钠的使用时间有不同的报道，有的发现即使低浓度的次氯酸钠使用数秒即可杀灭目标微生物，而其它报道认为要用更长的时间。存在差异的原因可能是根管系统中有机物质的存在情况、牙本质的存在等。因此持续补充冲洗液使其维持合适的作用时间非常重要。对组织溶解和抗菌作用起关键作用的氯离子，在开始与组织接触的阶段消耗很快，大约2分钟。这也是要持续补充冲洗液的一个原因。镍钛根管预备系统加速了根管预备的过程，对于一个给定浓度的次氯酸钠在根管系统中停留的合适时间尚有待研究确定。<br>如果次氯酸钠被冲出根尖孔，会产生严重的后果，包括严重疼痛、邻近软组织肿胀、部分肿胀可扩展到对侧以及上唇，根管内大量出血、皮肤和粘膜的大出血、氯气释放刺激味觉和喉咙、上颌窦损伤、可能的激继发损伤、可逆的感觉麻木和感觉异常。管理：告知患者，使用局麻药和止疼药控制疼痛。口外局部压迫冷敷。一天以后，局部热敷。患者每日复诊。使用抗生素并不是必须的，仅在继发感染的风险较高的时候使用。抗组胺类药物也不是必须的。对是否使用皮质醇类激素有争议。后续根管治疗建议使用生理盐水或洗必泰作为冲洗液。<br><strong>洗必泰</strong><br>带正离子，能与细菌表面的负离子相结合，损害细胞壁的外层，增加其渗透性。是广谱抗菌剂，能杀灭革兰氏阳性、革兰氏阴性菌以及酵母菌。在低浓度的时候抑菌，在高浓度的时候灭菌。常用浓度0.12%-2%。对次氯酸钠过敏的患者有可能对洗必泰也过敏。一些体外研究发现其对人皮肤纤维细胞有细胞毒性。当洗必泰与次氯酸钠混合时，会产生对氯苯胺（parachloroaniline，PCA）。其毒性，尤其是与其它冲洗液混用的毒性，需要进一步研究。<br>研究显示2.5%次氯酸钠作为冲洗液比0.2%洗必泰做为冲洗液更有效（作用30分钟）。洗必泰作为根管封药，其作用于氢氧化钙相似。其阻滞细菌在根管内定植的能力主要与其浓度而不是与其使用形式（液体或凝胶）有关。当有牙本质碎屑存在时，氢氧化钙完全没有作用，而0.05%洗必泰和1%次氯酸钠的作用降低但并未完全消失。<br>洗必泰与氢氧化钙合用并无更好的效果，与次氯酸钠、EDTA等合用会产生颜色变化，洗必泰能抑制细菌中的基质金属蛋白酶(MMP），能显著的改善树脂-牙本质粘接的稳定性。其过敏概率较低，2%不到。<br><strong>乙二胺四乙酸(Ethylenediamine Tetra-Acetic Acid,EDTA)</strong><br>EDTA常用作根管冲洗液，因为其对玷污层的矿物质有鳌合和去除作用。EDTA1935年被制成，1957年Nygaard-Ostby将其引入根管治疗，作为辅助预备狭窄和钙化根管的润滑剂。<br>EDTA通过与细菌直接接触从其细胞膜上提取金属离子从而破坏表面蛋白，导致细菌死亡。它能与钙离子形成稳定的螯合物，当所有钙离子都被鳌合以后反应就停止了，因此EDTA的作用具有自限性。<br>EDTA单独作用并不能有效去除玷污层，必须结合其它消毒剂如次氯酸钠使用。EDTA在根管预备中单独作为冲洗剂的作用有限。常用浓度为17%的EDTA，其与根管壁接触不超过1分钟即可以去除玷污层，尽管其有自限性，如果长期将其留在根管内，或者在使用EDTA后使用次氯酸钠，会发现有牙本质破坏。类似浓度的柠檬酸也有类似的去除玷污层的效果。螯合剂能分散根管壁上附着的生物膜。这也解释了为什么相比较生理盐水，EDTA有更好的抑菌效果，尽管其抑菌能力有限。<br>建议EDTA与次氯酸钠合用。合用时EDTA保持了其与钙鳌合的能力，但EDTA会使次氯酸钠丧失其使组织溶解的能力，因为混合液中没有游离的氯存在。临床上建议单独使用它们，在使用了EDTA后应用大量的次氯酸钠将EDTA冲出。在现代根管治疗中，一旦根管清理和塑形完成，使用EDTA1分钟，使用超声可以使其更好的进入牙本质小管，不必对EDTA加热。当温度从20度上升到90度时，其鳌合能力下降。<br><font size = 1>（以上参考：Kenneth M.Hargreaves, Louis H.Berman. Cohen’s Pathways of the pulp. 2016年第11版）</font></p>
<p>开髓后，应立即导入根管冲洗液，在根管长度测量和每次更换器械时要充分冲洗。这样，在整个根管预备的时间，根管内充盈消毒液，保证了消毒的时间。此外，冲洗液在根管预备过程中具有润滑作用，有助于器械的进入和切割。<br>根管冲洗的目的：去除根管内容物；溶解组织（2.5%-5.25%的次氯酸钠能有效溶解牙髓组织）；破坏和杀灭病原微生物（0.1%-5.25%的次氯酸钠具有强力灭菌作用）；润滑作用；去除玷污层。<br>次氯酸钠ADA推荐5.25%的（重量比，有效氯约5%）。根管冲洗时必须使用橡皮障，如无条件使用，建议用0.1%-0.5%低浓度的，溶解作用要差一些。应该使用侧方开口的根管冲洗器，末端应疏松地置于根管中，深度不要超过根长的2/3，防止冲洗液溢出根尖孔。每换1-2号的器械，要用新的冲洗液冲洗根管，用量在1ml以上。<br>15%EDTA与5.25%的次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。含EDTA和过氧化脲的糊状混合物，是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。<br><font size = 1>（以上参考：王嘉德，高学军.牙体牙髓病学.北京大学医学出版社，2006年1月第一版.）</font></p>
<p><strong>总结一下：根管冲洗的主要作用是减少根管系统中的细菌微生物，清理溶解坏死组织和感染物质。临床上常用的是次氯酸钠和EDTA，次氯酸钠使用浓度为0.5%-6%，高浓度的组织溶解能力更强，但毒性也更大。必须保证冲洗液与根管系统有充分的接触时间。开髓后，应立即导入根管冲洗液，在根管长度测量和每次更换器械时要充分冲洗。这样，在整个根管预备的时间，根管内充盈消毒液，保证了消毒的时间。要防止冲洗液冲出根尖孔引起一系列的并发症。应该使用侧方开口的根管冲洗器，末端应疏松地置于根管中，深度不要超过根长的2/3，防止冲洗液溢出根尖孔。EDTA主要通过鳌合作用来杀菌和去除玷污层。使用浓度17%。其单独的杀菌能力有限，常与次氯酸钠合用。使用后要用大量次氯酸钠将剩余的EDTA冲出根管。</strong></p>
<p>我发文章的四个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。<br>我的个人博客地址：<a href="https://zwdnet.github.io/">https://zwdnet.github.io</a><br>我的知乎文章地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts">https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts</a><br>我的博客园博客地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.cnblogs.com/zwdnet/">https://www.cnblogs.com/zwdnet/</a><br>我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地</p>
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